Screening får hele æren – men den lyver
Siden 1990 er dødeligheden af brystkræft faldet dramatisk i Danmark og resten af den vestlige verden. For yngre kvinder er risikoen for at dø af sygdommen i dag under halvdelen af, hvad den var for 30 år siden. Det er blevet fortællingen: screening redder liv. Men det er galt, mener tre internationale forskere, der nu udfordrer den udbredte påstand i det ansete tidsskrift Annals of Internal Medicine.
»Vi har fået at vide igennem mange, mange år, at tidlig detektion af brystkræft er utrolig vigtig i forhold til overlevelse,« siger professor Karsten Juhl Jørgensen fra Cochrane Danmark. Men hans konklusion er langt mindre trøstende: bedre medicinsk behandling – ikke screening – forklarer hvorfor flere overlever.
Hvis han har ret, betyder det noget drastisk for dansk sundhedspolitik. Der ligger nemlig et borgerforslag til Sundhedsstyrelsen, som vil udvide screeningsprogrammet til kvinder fra 40 år. Forskerne siger klart: det skal vi ikke gøre.
Danmark screener mindre – men redder flere
Jørgensen henter sin kraftigste argumentation ved at se på Sverige. Der har man screenet kvinder fra 40-års-alderen siden 1986 – næsten 30 år tidligere end Danmark. Sverige blev altså screenet langt mere end Danmark. Og alligevel har faldet i brystkræftdødelighed været større i Danmark end i Sverige i samme periode.
»Danmark har for kvinder i 40’erne indhentet sine nordiske nabolande, udelukkende ved at opbygge et højt behandlingsniveau uden screening,« siger Jørgensen. Han peger på to konkrete danske satsninger: effektive medicinske behandlinger som anti-østrogen og kemoterapi, samt centralisering af kirurgien fra 73 afdelinger i 1990 til 15 specialiserede afdelinger i dag.
Det betyder: Danmark beviste uden at ville det, at screening ikke er det afgørende. Behandling er.
Tumorer spreder sig før vi kan se dem
En anden grund til at screening muligvis ikke hjælper så meget som vi tror: ny biologisk forskning. Forskerne refererer til den såkaldte »Big Bang«-model fra Stanford University, som viser, at en tumors evne til at sprede sig afgøres meget tidligt i processen – før knuden er stor nok til at kunne ses ved mammografi.
»Tumorer, der har egenskaberne til at sprede kræftceller og danne kræftknuder andre steder i kroppen – også kaldet metastaser – gør det før, knuden overhovedet er stor nok til at kunne ses ved screening,« forklarer Jørgensen. Og da det er metastaserne – ikke den oprindelige tumor – man dør af, hjælper det ikke at opdage knuden lidt tidligere, hvis spredningen allerede er sket.
Værst for screenings vedkommende: de mest aggressive tumorer opdages ofte mellem screeningsrunderne, netop fordi de vokser hurtigt. Her ændrer tidlig opsporing stort set intet ved prognosen.
Screening gør raske kvinder til syge
Der er også en anden side af sagen, som screening ikke promoverer: screening kan skabe mere skade end gavn. Mammografi finder nemlig en lang række milde eller meget langsomt voksende tilfælde af cancer, som kvinden kunne have levet med uden nogensinde at få symptomer. I nogle tilfælde fjerner kroppens eget immunforsvar endda selv de helt tidlige celleforandringer.
»Selv hvis vi accepterer de tidligere estimater af gavn, baseret på 40-50 år gamle studier, skal du screene 1.000 kvinder i 10 år, før der måske er én, der har gavn af det, mens tre – fire kvinder bliver overdiagnosticerede,« siger Jørgensen.
En ny dansk analyse har dog netop konkluderet, at overdiagnosticering ved screening kan være mindre udbredt end tidligere antaget – under fem procent ifølge forsker Sisse Helle Njor. Men selv med den mere optimistiske vurdering: for hver kvinde som screening hjælper, bliver flere gjort til kræftpatienter uden at skulle have været det.
»Screening redder liv« – en sandhed med modifikationer
Ikke alle er enig med Jørgensen. Professor Stig Egil Bojesen, som har læst indlægget, mener, at forbedret behandling selvfølgelig spiller en stor rolle, og at den gamle screening-parole »jo tidligere, jo bedre« er blevet mere usikker. Men han kalder også Jørgensens kritik for »sortsynet« og påpeger, at mammografi-teknikken er blevet meget bedre.
Bojesen mener dog også, at Jørgensens indlæg skal læses i en amerikansk kontekst, hvor der er kommercielle incitamenter til at promote screening. Det er ikke et problem i Danmark, mener han. Men Jørgensen er uenig: borgerforslaget om screening fra 40 år er dansk virkelighed og skal modsvares.
»Vi skal stoppe med forsimplede kampagner, hvor man sammenligner screening med bilsyn, og holde op med uforbeholdent at hævde, at ‘screening redder liv’, da det er en sandhed med modifikationer,« siger Jørgensen. Han vil have mindre kampagnekulisse og mere information om usikkerhed og risici – så kvinder selv kan vælge på et informeret grundlag.
Dansk sundhedsvæsen siger »måske«
Sundhedsstyrelsen oplyser til Videnskab.dk, at styrelsen »er i gang med at vurdere potentialerne for større målretning/risikobaseret screening for brystkræft«. Det er præcis det, Jørgensen foreslår: screeninger målrettet højrisikogrupper, ikke alle kvinder. Han anbefaler også, at Danmark afprøver mindre omfattende screeningsmodeller i kontrollerede forsøg.
Spørgsmålet om bedre og mere nuanceret information til kvinder om screeningens begrænsninger mødes med mindre varme: »Vi modtager gerne input til vores kommunikation, men er ikke på nuværende tidspunkt i gang med at revidere vores borgerrettede materiale,« svarer Sundhedsstyrelsen.
Det er næppe det sidste ord i denne debat. Forskerne har kastet en sten i stillestanden – og den synker ikke lige væk.